20

Nis'14

18-ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI

0 Yorum Yok | Dr.Hasan Ölük

18 ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI

Taş hastalığı, çok sık olarak, akut bir taş koliği episodu olarak ortaya çıkar. Böbrek taşı koliği olan hastalarda karakteristik bel ağrısı, kusma vardır, taş hastalığı öyküsü de bulunabilir. Ülkemiz taş kuşağında olan ülkeler arasında yer almaktadır. Türkiye taş prevelansı %14.8 olarak bildirilmiştir. Bu oran ABD’de %2-8, Avrupa’da %1-5, Japonya’da %7 olarak bildirilmiş olup ülkemizden daha düşük oranlardadır.

Epidemiyoloji: Yaş; 20-50 yaş arası. Cins; erkeklerde kadınlara göre 3 misli fazla. Irk; siyah ırk ve Amerikan yerlisinde az, eskimolarda ise görülmemekte. İklim; sıcak iklim kuşağında fazla. Beslenme alışkanlığı; ağırlıklı olarak protein, karbondihrat ya da oksalattan zengin gıdalarla besslenenlerde fazla. Kalıtım; primer hiperoksalüri, sistinüri, ksantinüri hastalığında sık. İdrarda kristalizasyon ve agregasyonu önlemeye çalışan inhibitör maddelerin (kondroitin sulfat, Tamm-Horsfall proteini, üropontin, nefrokalsin, bikunin, calgranulin, sitrat, magnezyum, pirofosfat) normal oranlarından daha az olanlarda sık. Ülkemizin büyük çoğunluğunun sıcak iklim kuşağında olması, yöresel beslenme özelliklerimiz ve hipositratüri faktörü taş hastalığı insidensinin yüksekçe olmasını açıklar.

Etyoloji: Rekurren (yinelenen) taş oluşumu icin risk faktörleri:1-Yaşamın erken döneminde, yani 25 yaşın altında hastalık başlangıcı. 2-Bruşit (kalsiyum hidrojen fosfat; CaHPO4.2H2O) içeren taşlar. 3-Taş oluşumuna ilişkin belirgin aile öyküsü. 4-Yalnızca tek böbreğin işlev görmesi. 5-Taş oluşumuyla ilişkili hastalıklar; hiperparatiroidizm (HPT), renal tübüler asidoz (RTA) (kısmi/tam), sistinüri, primer hiperoksalüri, jejunoileal baypas, crohn hastalığı, bağırsak rezeksiyonu, kötü emilim durumları, sarkoidoz, hipertiroidizm. 6-Taş oluşumuyla ilişkili ilaçlar; kalsiyum takviyeleri, D vitamini takviyeleri, asetazolamid, askorbik asitin büyük dozları (>4 g/gün), sulfonamidler, triamteren, indanavir. 7-Taş oluşumuyla ilişkili anatomik anormallikler; tübüler ektazi (medüller sünger böbrek), pelvo-üreteral bileşke obstrüksiyonu, kaliseal divertikül, kaliseal kist, üreteral daralma, veziko-üreteral reflü, at nalı böbrek, üreterosel.

Taş oluşumunda yer alan maddeler: İnorganik:kalsiyum, oksalat, fosfat, sülfat, sodyum, magnezyum. Organik: sistin, ürik asid, ksantin, struvite (magnezyum amonyum fosfat).

Semptom ve bulgular:

Akut-acil tablo ve künt-elektif tablo vardır.

Üriner sistem taş hastalığının belirtileri:Çoğunlukla kaliks taşları sessiz seyreder. Çoğu kez bambaşka bir nedenle istenilen batın ultrasonografisinde tesadüfen ortaya çıkar, bazen istenilen bir idrar analizinde hematüri, ya da pyürinin nedeninin araştırılması sonucu tanı konulabilir. Seyrek olarak da kaliks boynunda oluşturduğu obstrüksiyon sonucu künt lomber ağrı şikayeti ile ortaya çıkabilir. İki ana belirtisi vardır; lomber ağrı ve hematüri. Üst üriner sistemde enfeksiyon da söz konusu ise bu tabloya ilaveten ateş ve pyüri gibi belirtiler ortaya çıkar. Alt uçta lokalize taşlar ek olarak pollaküri ve dizüri gibi şikayetlere sebep olabilir. Mesane taşlarında pollaküri, dizüri, hematüri gibi şikayetlerin yanında miksiyon sonrası taş kollum ya da trigonuma dokundukca, erkeklerde tüm penis boyunca ya da glansa, kadınlarda klitorise vuran ağrılar olur. Miksiyon esnasında taş kollum ya da posterior üretrayı tam tıkarsa bu durumda hasta ani idrar kesilmesi; sonrasında da glob vezikal tablosu gelişebilir. Zaman zaman refleks olarak gelişen priapizm, ayrıca gece ve gündüz idrar kaçırma şikayetleri olabilir. Üretrada lokalize olan taşlar; zorlukla ve çatallı idrar etme, idrar retansiyonu, üretral akıntı, üretroraji gibi şikayetlere sebep olabilir.

Enfeksiyon bulguları: Her taşta obstruksiyon ve staza sekonder gelişir. Struvite taşlarında enfeksiyon ajanları; proteus, pseudomonas, providencia, klebsiella, stafilokok, mycoplasma.

Bulantı – kusma: Enfeksiyona bağlıdır. Akut obstrüksiyonda “Çölyak gangliyon” yolu ile, refleks olarak oluşur.

Anamnez: Üriner sistem taş hastalığının tanısı iyi bir anamnez, laboratuar ve radyolojik yöntemlerden yararlanılarak konulabilir. 1-Özgeçmişi sorgulanır; ilk şikayeti mi, mükerrer taş hikayesi var mı? 2-Aile öyküsü alınır; yakın akrabalarda taş öyküsü. 3-Yaşadığı iklim ya da ortam sorgulanır. Özellikle tropikal ve Akdeniz ülkeleri gibi sıcak ülkelerde yaşayanlar ya da devamlı sıcak ortamda çalışanlar devamlı terleme sonucu sıvı kaybından dolayı 24 saatlik idrar volümleri düşük olduğu için süpersatüre idrar çıkarırlar,bu açıdan risk faktörü taşırlar. 4-Günlük sıvı alımı, diyet ve alkol alışkanlığı önemlidir. Düşük sıvı alımı, proteinden veya yeşil sebze,kakao,kola gibi gıdalardan, ya da karbonhidrattan zengin tek taraflı beslenme, aşırı tuz tüketimi kalsiyum taşı açısından; protein ve alkol alımı ürik asit taşı açısından riskli bir beslenme şeklidir. Bunun aksine örneğin balık yağından zengin beslendikleri için Eskimolarda taş hastalığı görülmemektedir. 5-Renal tübüler asidozis, gut hastalığı, kronik ince barsak hastalığı gibi metabolik hastalıkların olup olmadığı sorgulanır. 6-Hemipleji, parapleji gibi immobilizasyona sebep olan bir hastalığı var mı? Zira bu grup hastalarda rezorbtif hiperkalsiüri söz konusudur. 7-Ailede sistinüri, ksantinüri gibi genetik bir hastalık var mı sorgulanır.

Fizik muayene: Perküsyonla lomber hassasiyet olması, palpasyonla hidronefrotik bir böbreğin ya da perinefritik bir absenin palpe edilmesi altında bir böbrek veya üreter taşını düşündürebilir.

Laboratuar:

1-Biyokimya – Mikrobiyoloji. 2-Radyoloji.

Biyokimya – Mikrobiyoloji: CBC; lökositoz, anemi. Böbrek fonksiyon testleri; BUN, kreatinin, potasyum, kalsiyum, albümin, ürik asit. İdrar analizi (TİT); pH, kristalüri, hematüri, pyüri, dansite. İdrar kültürü. İdrar analizinde hematüri; eğer enfeksiyonu varsa pyüri de görülür. Taze idrarda sedimentte ürik asid, sistin ya da strüvit (magnezyum amonyum fosfat) kristallerinin görülmesi eğer klinik semptomlar da varsa, aynı cins taş varlığı açısından anlamlı bir bulgu olarak kabul edilebilir. Bunun aksine, kalsiyum oksalat ya da fosfat taşı olanlarda aynı tip kristal çoğu kere görülmediği gibi, aksine taş olmayan kişilerde de zaman zaman rastlanabilir. pH açısından bakıldığında ürik asid ya da sistin taşı olanlarda 5.5 veya altında, strüvit ve kalsiyum fosfat taşı olanlarda 7 veya üstündedir. İdrar analizinde pyüri görülen hastalarda bakteriyolojik analiz (kültür + antibiyogram) endikedir. Kültürde proteus ve klebsiella gibi üreyi parçalayan bakterilerin saptanması halinde olası taş cinsi strüvit ya da kalsiyum fosfat yapısındadır.

Radyoloji: Direk üriner sistem grafisi; üriner taşların %80-90’ı opak görülür, kalsiyum önemlidir, yatarak çekilmelidir. Direkt üriner sistem grafilerinin (DÜSG), üreter taşlarına bağlı gelişen renal koliklerin tanısında sınırlı sensitivite (%45-58) ve spesifitesi (%60-77) vardır. Bu nedenle akut renal koliklerin tanısında tek başına güvenle kullanılan bir yöntem değildir. DÜSG’de ürik asit ve ksantin taşları görülmez.

Ultrasonografi (USG): İnvaziv olmayan, hızlı ve kolay uygulanıp, tekrarlanabilen, taşınabilen ve nispeten ucuz bir tekniktir. Ayrıca iyonizan radyasyon ve kontrast madde uygulanmaması da gebe ve düşük renal fonksiyonlu hastaların görüntülenmesinde kullanılmasına imkan sağlamıştır. USG akut obstruksiyona yol açan üreter taşlarının %20-30 kadarını görüntülemeyebilir. USG’nin sensitivitesi %50-60, spesifitesi ise %75-80.

İntravenöz piyelografi (İVP): Klinik uygulamaya 1930’lu yıllarda giren İVP, halen birçok üriner sistem hastalığı ve renal koliğin tanısında kullanılan bir yöntem olarak değerini korumaktadır. Son yıllarda diğer non-invaziv görüntüleme yöntemlerinin gelişimiyle, renal kolikli hastaların teşhisinde primer tanı yöntemi olarak tercih edilmemektedir. Perkütan, endoüreteral veya açık cerrahi işlemleri öncesi üriner sistemin ayrıntılı anatomik görüntülemesini sağlar. Ayrıca üroepitelyal tümör şüphesinde, renal kolik atağı geçiren ve taş saptanamayan diabetik hastalarda papiller nekroz şüphesinde fayda sağlar. İVP’nin sensitivitesi%75-85,spesifitesi %90.

Kontrastsız bilgisayarlı tomografi: İndinavir taşı hariç bütün taş tiplerinde taşı direk görüntülemesi ve taşa bağlı oluşan hidronefroz, hidroüreter, nefromegali gibi bulguları görüntülemesi gibi üstünlükleri vardır. Taş etrafındaki dokuda ödem nedeniyle oluşan kenar bulgusu, distal üreter taşları ile fleobitlerin ayrımına imkan sağlar. Böbrek taş hastalığı için en doğru ve güvenilir yöntemdir (sensitivitesi %94-100, spesifitesi %92-99).

Diğer radyolojik yöntemler: Retrograd pyelografi, sintigrafi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG).

Tedavi:

Üriner sistem taş hastalığı tekrarlayıcı bir durumdur. Hasta yaşamı boyunca taş hastası olarak kalacaktır. Yaşı ne kadar gençse taş hastalığının tekrarlama oranı (kümülatif olarak) o kadar yüksektir. Yapacağımız işlem, böbreğe en az hasarla en büyük klinik faydayı sağlamalıdır çünkü; nefron ünitesi yenilenemez, sadece kaybedilir, KBY gelişebilir.

Tedavi algoritması: Gözleyerek bekleme, ESWL, endocerrahi, açık cerrahi.

Gözleyerek bekleme: Erişkinlerde yapılır. Taş 1 cm den küçük, semptomlar ılımlı, anatomik – fizyolojik hasar yok sa yapılır.

ESWL: Extracorporeal shock wave lithotripsy. Her taş kırılmayabilir, kırılan her taş dökülmeyebilir. Vücut dışından şok dalgaları ile taş kırma, ya da diğer adı ile ekstrakorporeal şok dalga litotripsi (ESWL)’nin kısaca prensibi bir güç kaynağından çıkan şok dalgalarının taşın üzerinde odaklanarak kırılmasını sağlamaktır. ESWL ilk olarak 1980 yılında Almanya’da insanlarda kullanılmaya başlamıştır. Bu tarihten günümüze kadar çok sayıda firma tarafından farklı modellerde ESWL cihazları piyasaya sürülmüştür. ESWL’ de kullanılan şok dalgaları, elektrohidrolik, elektromanyetik ve piezoelektrik yöntemlerle üretilmektedir. Taş kırma işlemi sırasında taş lokalizasyonu ve odaklanması floroskopi ve/veya ultrason ile sağlanmaktadır. ESWL her ne kadar akut ve kronik yan etkilere sahip olsa da günümüzde daha az invazif olduğu kabul edildiğinden üriner sistem taşlarının tedavisinde ilk tedavi seçeneği olarak başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Gebelik, kontrol edilemeyen kanama bozuklukları, aort anevrizması, renal arter kalsifikasyonları ve taşın alt tarafında tıkanma olması halinde ESWL yapılmamalıdır. ESWL tedavisinin başarısı taş boyutuyla yakından ilgilidir. Taşın büyüklüğü arttıkça taştan temizlenme oranı düşmektedir. Çapı 2 cm’nin altındaki taşlarda ESWL ile tedavide %70 ile %95 arasında başarı sağlanabilirken, 2 cm üzerinde ki taşlarda bu oran %50 ‘nin altında olmaktadır.

Endocerrahi: Vücudun doğal boşluklarını kullanabilir. Çok küçük kesilerden cerrahi yapabilir. Sistoskopi, üreteroskopi, renoskopi, perkütan taş cerrahisi, laparoskopik cerrahi kullanılabilir.

Üreter taşlarının tedavisinde üreteroskopi:Son on yıllık süreçte üreter taşlarına üreteroskopik yaklaşım yaygın kabul görmüştür ve birçok merkezde üreter taşları için tedavide ilk sırayı almıştır. Günümüzde teknolojinin ürünleri olan küçük semirijid ve fleksibl üreterorenoskoplar, güvenli lazerler ve dayanıklı fleksibl enstrumanlar sayesinde ürologların üreter taşlarını tedavi etmedeki yetisi artmış ve de üreteroskopik litotripsi endikasyonları genişlemiştir. Semi-rijit ve/veya fleksibl üreteroskoplar, distal üreteral taşlar için %90-100 arası ve proksimal üreterdeki taşlar için yalnızca %74’lük taşsızlık oranları sağlamaktadır.

Böbrek taşlarının tedavisinde retrograd intrarenal cerrahi (RIRC):İlerleyen teknolojiyle birlikte yeni jenerasyon fleksibl üreteroskoplar ile holmium lazer gibi etkin ve güvenilir litotriptörler geliştirilmiş, bu sayede retrograd intrarenal cerrahi (RIRC) taş tedavisinde önemli bir alternatif haline gelmiştir. Günümüzde birçok böbrek taşı perkütan nefrolitotomi veya açık cerrahiye gerek kalmadan bu yöntemle efektif olarak tedavi edilebilmektedir. RIRC, 2 cm’den küçük taşı olan, aşırı şişman hastalarda, kas-iskelet deformiteleri veya kanama diyatezi bulunan hastalarda ve ekstrakorporeal litotripsi (ESWL) tedavisinin başarısız olduğu böbrek taşlarında primer tedavi olarak kullanılmaktadır.

Üriner sistem taş hastalığının tedavisinde laparoskopik cerrahi:Üriner sistem taş tedavisi son üç yılda devrim olmuştur. Minimal invaziv tedaviler, endoskopik cerrahi ve ESWL’ nin gelişmesi açık taş cerrahisinin rolünü azaltmıştır. Laparoskopi başka bir minimal invaziv tedavi olarak açık cerrahi yerine üriner sistem taş tedavisinde yer kazanmaya başlamıştır. Böbrek taşlarının cerrahi olarak tedavisi için, yeterli ekipman, doktor ve deneyimin olduğu merkezlerde vakaların %1-5.5 için açık cerrahiye ihtiyaç duyulduğu bildirilmektedir. Açık cerrahiyle karşılaştırıldığında, laparoskopik cerrahi minimal invasif bir yaklaşım olarak kabul edilir ve endoürolojik işlemlerin endike olmadığı üriner sistem taşı olan hastalara önerilebilir.

EAU kılavuzu ürolitiazis bölümünde açık ve laparoskopik cerrahi için önerilen endikasyonlar ve laparoskopik olarak yapılabilecek cerrahi işlemler: Kompleks taş yükü fazla olanlar, başarısız ESWL ve/veya PNL ve URS, intrarenal anatomik anomaliler (infundibular stenoz, kalisiyel divertikül taşı, üreteropelvik bileşke darlığı), morbid obezite, kas iskelet sistemi deformiteleri, bacak ve kalça deformiteleri, eşlik eden hastalık varlığı, beraberinde başka bir açık cerrahi işlem yapılması, nonfonksiyone alt pol veya böbrek, hastanın tercihi (başarısız olabilecek ve çoklu endoskopik işlem gerektirecek durumlarda, tek bir açık/laparoskopik işlem istemesi), ektopik böbrekte taş, büyük mesane taşı, çocuklarda tek endoskopik seansla taşsızlık sağlanamayacağı düşünülen büyük taş yükü. Uygulanan cerrahi işlemler:basit ve genişletilmiş piyelolitotomi, piyelonefrolitotomi, anatrofik nefrolitotomi, üreterolitotomi, radyal nefrolitotomi, piyeloplasti, parsiyel ve basit nefrektomi, üreterolitotomi ile üreter reimplantasyonu (üreteroneosistostomi).

Perkütan nefrolitotomi:Perkütan nefrolitotomi (PNL), 2 cm üzerindeki böbrek taşlarında, çok sayıdaki böbrek taşlarında ve staghorn böbrek taşlarında tercih edilen tedavi yöntemidir. Tıp alanındaki teknolojik gelişmelerle birlikte PNL minimal invaziv bir yöntem olarak böbrek taşlarının tedavisinde açık cerrahiye tercih edilen bir metot halini almıştır. Hasta tercihen genel anestezi altında ve pron pozisyonunda iken C kollu skopi altında cilt ile girilmesi planlanan böbrek kaliksi arasında bir trakt oluşturulur. Buradan girilerek taşlar kırılır ve temizlenir. PNL’de alternatif anestezi türleri, çeşitli hasta pozisyonları ve ultrasonografi eşliğinde giriş teknikleri tariflenmiştir. PNL minimal invazif bir yöntem olmasına rağmen komplikasyonsuz değildir. Bu komplikasyonların bilinmesi ve gerektiğinde tedavi edilmesi gerekmektedir. PNL ile basit böbrek taşlarının tedavisinde başarı oranları oldukça yüksek olarak bildirilmektedir. Üst üriner sistem taşlarının tedavisinde perkütan cerrahi, standart teknikler ve uygun ekipmanlar kullanıldığında mükemmel taşsızlık oranları, düşük morbidite, kısa hastanede yatış süresi ve az iş gücü kaybı nedeniyle önemli yer tutmaktadır.

Açık cerrahi: Büyük cilt kesisi, doğal boşlukların hava ve yabancı cisimle teması, kas ve fasya kesileri, ağır renal hasar, fibrozis.

Günümüzde taş hastalığı tedavisinde açık cerrahi ancak %1-2 civarında bir hasta grubunda uygulanmaktadır. Bu oranın düşük olmasında şüphesiz teknolojideki gelişmelerle birlikte endoskopik cerrahide ince kalibrasyonlu semirijit ve fleksibl endoskopların kullanıma girmesi önemli ölçüde etkili olmuştur. Endoüroloji konusunda deneyime sahip kliniklerde açık taş cerrahisi genellikle sadece anatrofik nefrolitotomi ile sınırlıdır. Özellikle tam ya da yarı koraliform taşlarda tercih edilen uygulamadır. Endoürolojik yaklaşımlar ya da ESWL (Ekstrakorporeal şok dalga litotripsi) ile başarı şansı düşük olan hastalarda da açık taş cerrahisi iyi bir seçenektir. Böbrek ve üreter taşları için açık cerrahi yöntemler; pyelolitotomi, anatrofik nefrolitotomi üreterolitotomi.

Korunma önlemleri: Hidrasyon, mobilizasyon, madde kısıtlaması, antibiyotik profilaksisi, kontrol.

 Google +
Benzer Yazılar
Yorum Yap

Yorum yapabilmek için giriş yapmalısınız.

Bizi Takip Edin